Lesiones del tendón rotuliano
El tendón rotuliano o patelar es uno de los más potentes del cuerpo humano, tiene unos 4 ó 5 centímetros de largo, por algo menos de 3 de ancho y aproximadamente uno de grosor. Podemos considerarlo como una parte del aparato extensor de la rodilla, constituido por el músculo cuádriceps, su tendón cuadricipital, la rótula y el tendón rotuliano, que se inserta en la tibia.
Es una estructura fundamental para mantenernos de pie frente a la gravedad, necesario para caminar, correr y saltar.
Podríamos clasificar las lesiones del tendón de rotuliano en los siguientes grupos:
- Roturas del tendón, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en casi todos los casos se tratan quirúrgicamente.
- Tendinopatías, habitualmente se hacen crónicas. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera y el salto. También es origen de dolor anterior de rodilla en pacientes con debilidad muscular. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos.
- Debemos hacer una mención especial a la patología del tendón rotuliano en pacientes que han sido operados del ligamento cruzado anterior (LCA) utilizando como zona de injerto el tercio central del tendón patelar (técnica de HTH autólogo). Son casos que deben evaluarse detenidamente para intentar resolver los problemas para arrodillarse o acuclillarse que en ocasiones presentan estos pacientes tiempo después de su operación del ligamento.
Roturas del tendón rotuliano
Cuando el tendón rotuliano se rompe lo hace frecuentemente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo. A veces se escucha el desgarro del tendón. A partir de ese momento no se puede ni caminar. En pacientes veteranos es más común la rotura del tendón del cuádriceps, es decir una rotura del aparato Extensor por encima de la rótula.
Muchos de los deportistas que sufren esta grave lesión no tenían molestias en el tendón previamente. La mayoría hacen deporte los fines de semana o esporádicamente, pero no realizan un programa de fortalecimiento y estiramientos que previene en cierto modo esta patología. Es una lesión poco frecuente pero puede verse en fútbol, baloncesto, balonmano, squash, o saltos.
Se ha evidenciado degeneración del tejido del tendón como factor fundamental que favorece la lesión. El término para denominar esta degeneración es tendinosis.
Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física, donde puede notarse un ascenso de la rótula. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto.
El tratamiento quirúrgico es el más satisfactorio. En casos de pacientes con muchos riesgos que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación de la fuerza.
La gran mayoría de los pacientes son operados. La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Casi siempre la rotura se encuentra muy próxima al hueso de modo que se hace una reparación a ese nivel, reanclando el tendón al polo inferior de la rótula, y reforzando de diferentes maneras esa zona. En algunos enfermos con gran degeneración o desestructuración puede ser necesario utilizar injertos o plastias con algún tendón próximo como el semitendinoso.
La rodilla se inmoviliza unas semanas y posteriormente la rehabilitación es fundamental para conseguir un buen resultado.
Entre las complicaciones existen las postoperatorias (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (reruptura, pérdida de fuerza o limitación de la flexión de la rodilla).
Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o trató adecuadamente inicialmente, les llamamos roturas crónicas, y la técnica quirúrgica es similar, siendo necesario en este caso con más frecuencia el uso de injertos o plastias con tendones adyacentes.
Tendinopatía rotuliana
El dolor crónico en el tendón rotuliano debe recibir esta denominación. Es frecuente en deportes en los que exista fundamentalmente la carrera y el salto. Como consecuencia del gesto deportivo repetido una y otra vez aparece la lesión, considerándose por lo tanto una lesión por sobreuso. La localización más típica es la zona proximal del tendón, en su zona de inserción en la rótula. Dicho cuadro recibe el nombre de rodilla del saltador. Es muy frecuente en jugadores de voleibol, baloncesto, tenis y en atletas.
Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan.
El proceso patológico básico una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis), que como decimos se sitúa habitualmente en la parte más profunda y superior del tendón.
El diagnóstico es fácil, con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. En casos de peritendinitis aguda puede existir crepitación con el movimiento. Siempre hay que realizar radiografías simples de la rodilla, para ver la morfología y posición de la rotula. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, a ver si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón. La resonancia además puede evidenciar otras lesiones intraarticulares asociadas.
Imagen de resonancia magnética, corte sagital, donde se aprecia tendinopatía crónica en inserción de tendón rotuliano en polo inferior de la rótula.En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso. Debe evitarse el gesto del salto mientras el paciente esta sintomático.
En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones, porque podría debilitar el tendón y favorecer una rotura.
El tratamiento de fisioterapia que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el protocolo de ejercicios excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. Consiste en realizar flexiones (semisentadilla) con bajada lenta solamente con una pierna, que es la que trabaja en excéntrico el tendón.
En casos rebeldes se opta por añadir terapias más agresivas como las ondas de choque extracorpóreas o la EPI. La combinación ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado.
Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) no han demostrado todavía buenos resultados en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con tendencia a no cicatrizar.
La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, abrir la el peritendon, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas si son macroscópicas o hacer tenotomías longitudinales si no son muy evidentes. Nosotros realizamos microtenotomias con terminal de radiofrecuencia (Topaz) en los tendones afectados de tendinosis.
Imagen de resonancia magnética de tendón rotuliano muy engrosado y con rotura parcial profunda de sus fibras a nivel del polo inferior de la rótula.
Foto intraoperatoria del mismo tendón una vez realizada la tenotomía central para exponer el tejido que será resecado para adelgazar el mismo.En casos de calcificaciones o exostosis del polo inferior de la rótula, debemos hacer una resección de las mismas. Además nosotros siempre realizamos una artroscopia de la rodilla para confirmar que no existe otra causa de dolor anterior de rodilla. Es común que los pacientes asocien patología del cartílago rotuliano (condropatía).
La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 6 semanas, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga.
Enlaces relacionados
- La rodilla del saltador: tendinopatía rotuliana
2008, Prevenir (MGD) - Lesiones del deporte: tendinitis rotuliana
2015, Sport Life