Lesiones del tendón de Aquiles
El tendón de Aquiles o tendón calcáneo es el más potente del cuerpo humano. Es el tendón del músculo tríceps sural de la pierna, constituido por los gemelos (gastrocnemios) y el soleo. Se inserta en la parte posterior del hueso calcáneo, a nivel del talón. Existe una bursa entre el hueso y el tendón en la parte superior de esta unión, llamada bursa retrocalcánea. La función principal de este tendón es la flexión plantar del tobillo, propulsándonos en la marcha al caminar y al correr o saltar. Soporta fuerzas de hasta 10 veces el peso corporal en estas actividades.
El tendón de Aquiles mide unos diez centímetros de largo y aproximadamente uno de ancho en su tercio central, donde su sección es más circular.
Podríamos clasificar las lesiones del tendón de Aquiles en dos grupos:
- Roturas del tendón, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en casi todos los casos se tratan quirúrgicamente.
- Tendinopatías, habitualmente se hacen crónicas. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera y el salto. También se ven en personas sedentarias de mediana edad más en diabéticos y obesos. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos.
Roturas del tendón de Aquiles
Cuando el tendón de Aquiles se rompe lo hace frecuentemente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente, casi siempre deportista, note un dolor fuerte y agudo, con la sensación de que alguien le hubiera pegado una patada. A veces se escucha el desgarro del tendón. A partir de ese momento no se puede continuar con la actividad ni apenas caminar.
Muchos de los deportistas que sufren esta grave lesión no tenían molestias en el tendón previamente. La mayoría hacen deporte los fines de semana o esporádicamente, pero no realizan un programa de fortalecimiento y estiramientos que previene en cierto modo esta patología. Es común sufrirla en fútbol, baloncesto, squash, tenis, carreras de velocidad o saltos.
En personas sedentarias puede darse ante un paso o pequeño salto brusco, o bailando o realizando alguna actividad similar a la que no se está habituado.
Se ha evidenciado degeneración del tejido del tendón como factor fundamental que favorece la lesión. El término para denominar esta degeneración es tendinosis.
Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto.
El tratamiento quirúrgico es el más satisfactorio. En casos de pacientes con muchos riesgos que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación de la fuerza.
La gran mayoría de los pacientes son operados. En urgencias de algunos centros se practica la cirugía percutánea que aporta la ventaja de menor incisión quirúrgica. Bajo nuestro criterio esta técnica estaría indicada solamente para pacientes de no muy alta demanda deportiva.
La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Casi siempre es posible una reparación termino-terminal del tendón, suturando de forma adecuada ambos cabos. En algunos enfermos con gran degeneración o desestructuración puede ser necesario utilizar injertos de colágeno, o plastias con la fascia del tríceps o el tendón del músculo delgado plantar.
Foto intraoperatoria donde se aprecia la rotura incompleta del tendón de Aquiles y la integridad del tendón delgado plantar.En unos cuatro meses el paciente recupera la actividad de carga, y el nivel previo puede tardar hasta el año, consiguiéndose en un gran porcentaje de casos. La rehabilitación es fundamental para conseguir un buen resultado.
Entre las complicaciones existen las postoperatorias (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (reruptura, pérdida de fuerza o limitación de la flexión dorsal del tobillo).
Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o trató adecuadamente inicialmente, les llamamos roturas crónicas, y la técnica quirúrgica es similar, siendo necesario en este caso con más frecuencia el uso de injertos o plastias con tendones adyacentes.
Tendinopatía aquílea no insercional
El dolor crónico en el tercio medio del tendón recibe esta denominación. Es frecuente en corredores, por sobrecarga, pero también se ve como hemos dicho en personas sedentarias con algunos factores favorecedores como el sobrepeso, la diabetes o alteraciones de la pisada.
Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan.
La suplementación con algunos nutrientes como el acido hialurónico, el colágeno, los antioxidantes y los ácidos grasos esenciales (Orthomol Tendo, Tendisulfur Forte) han demostrado eficacia en esta patología.
El proceso patológico suele asociar siempre una inflamación crónica y engrosamiento de la vaina del tendón o peritendon (peritendinitis crónica), y una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis).
El diagnóstico es fácil con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. En casos de peritendinitis aguda puede existir crepitación con el movimiento. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, a ver si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón.
Aspecto fusiforme de tercio medio del tendón de Aquiles en corte sagital de resonancia magnética de atleta con tendinopatía crónica.En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto, sobre todo en corredores, los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso.
Realizamos con frecuencia una infiltración ecoguiada con ácido hialurónico y corticoides, en el espacio peritendinoso, siendo muy efectiva también por su efecto sobre los planos adheridos y fibrosados de la grasa de Kager, que es anterior al tendón.
El tratamiento que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el protocolo de ejercicios excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. Consiste en subir en el borde de un escalón con los dos pies hasta ponernos de puntillas, y desde arriba bajar lentamente solamente con una pierna que es la que trabaja en excéntrico el tendón.
En casos rebeldes se opta por añadir terapias más agresivas como las ondas de choque extracorpóreas (en inglés las siglas ESWT) o la EPI (Electrolisis Percutánea Intratisular). La combinación ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado.
Infiltración ecoguiada de plasma rico en plaquetas de paciente con tendinopatía aquílea no insercional.Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) la reservamos para tendones con roturas parciales intratendinosas con tendencia a no cicatrizar, o focos muy degenerados en el interior del tendón que se aprecian muy bien ecográficamente.
Foto de tenoscopia del tendón de Aquiles.La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado. Cuando el componente de peritendinitis es grande y crónico el tratamiento quirúrgico es más necesario. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, abrir la fascia crural y el peritendon, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas si son macroscópicas o hacer tenotomías longitudinales si no son muy evidentes.
Abordaje quirúrgico del tendón de Aquiles con tendinopatía crónica en su porción media.Nosotros realizamos microtenotomias con terminal de radiofrecuencia (Topaz) en los tendones afectados de tendinosis.
Tratamiento con microdesbridamiento por radiofrecuencia de tendinosis del tendón de Aquiles en su tercio distal.La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 4 semanas, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr en el 4º mes. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso. La fisioterapia como es lógico juega un papel importante en la recuperación, pero aún más difícil es la readaptación a la actividad en atletas de alto nivel.
Tendinopatía crónica insercional
En ocasiones el origen del dolor del tendón de Aquiles está en su parte más distal, donde se inserta en el calcáneo. En esta zona puede existir degeneración del tendón (tendinosis), inflamación de la bursa retrocalcánea (bursitis aquílea) o incluso alguna rotura parcial del tendón. A veces existe una calcificación intratendinosa grande con aspecto de espolón a nivel de la inserción (tendinitis o entesitis calcificada del tendón de Aquiles). El borde superior del calcáneo a veces es muy prominente y hace impronta en el tendón sobre todo en la flexión dorsal del tobillo. Se denomina deformidad de Haglund a esta esquina prominente del calcáneo, más acusada en la parte externa del mismo. Cuando este factor ocasiona o favorece el desarrollo de la inflamación y degeneración del tendón hablamos de enfermedad de Haglund.
Como en la tendinopatia no insercional, pueden verse casos en deportistas por sobreuso o en pacientes sedentarios con otros factores. En los primeros episodios del dolor, el reposo, el frío local y los antiinflamatorios suelen aliviar mucho los síntomas. Según se cronifica el proceso, cosa que ocurre cuando no se le presta la atención y cuidado suficiente al principio, las posibilidades de mejora con tratamiento conservador disminuyen.
Resonancia de atleta con bursitis evidente y deformidad de Haglund.Las opciones para poder caminar y correr sin dolor disminuyen, y debe obligatoriamente modificarse la actividad, siendo muy bien tolerada la piscina, y en general también la bici.
La fisioterapia convencional puede ayudar a controlar el dolor. Los ejercicios excéntricos han demostrado peores resultados en esta patología, y no deben hacerse en escalón sino en el plano del suelo, sin que el talón baje más.
Siempre debe examinarse el talón cuidadosamente diferenciando todas las zonas que pueden ser causa de dolor. La prueba fundamental es la radiografía lateral del calcáneo con el pie en carga, que nos enseña la forma del calcáneo y la existencia o no de calcificación. Para apreciar la bursa y el tendón es bueno hacer además una ecografía o resonancia magnética.
Control de rayos X de la calcaneoplastia.En los casos de bursitis es muy útil la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones. Para la rotura parcial o la tendinosis la infiltración con plasma rico en plaquetas (PRP) puede ayudar a la curación o mejoría.
En casos de calcificación importante del tendón o de enfermedad de Haglund la intervención quirúrgica es la mejor opción para resolver los síntomas. La operación consiste en resecar la prominencia del calcáneo y la calcificación si existe. El tendón lo abordamos de forma longitudinal y si existe gran degeneración y la inserción queda debilitada se reinserta con algún anclaje de sutura. En general la vía de acceso quirúrgico es lateral o posterior, pero en cada caso debe accederse por donde sea más conveniente. El tratamiento endoscópico es factible para quitar el Haglund y la bursa, pero no para retirar la calcificación intratendinosa o tratar la tendinosis.
Aspecto intraoperatorio de deformidad de Haglund en calcáneo con tendón de Aquiles con separador.Una vez operado el paciente permanece una noche o incluso se marcha a casa el mismo día. Depende de cada caso puede ser necesaria la inmovilización unos días con una férula de yeso. La carga debe ser progresiva, pero a veces la demoramos unas semanas si el tendón estaba muy dañado y se ha reinsertado. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, y por último por carrera progresiva. Según el tipo de operación la recuperación del nivel previo puede conseguirse en unos meses o hasta un año.
Caso de atleta veterano con deformidad de Haglund y tendinopatía calcificada (radiografía preoperatoria).
Caso de atleta veterano con deformidad de Haglund y tendinopatía calcificada (radiografía postoperatoria).Enlaces relacionados
- El tendón de Aquiles del corredor
2008, Nike Running Magazine - Enfermedad o síndrome de Haglund
2016, Asociación Española de Artroscopia (AEA)