Lesiones de los tendones isquiotibiales

Los tendones isquiotibiales o isquiosurales se sitúan en la región superior y posterior del muslo. Son los tendones de tres músculos, semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral (porción larga), que se insertan proximalmente en la tuberosidad isquiática de la pelvis. A nivel distal los dos primeros se insertan en la región posteromedial de la rodilla, en la tibia (son los auténticos isquiotibiales) mientras que el bíceps femoral se inserta a nivel posterolateral de la rodilla en la cabeza del peroné.

Los tres son músculos biarticulares, que extienden la cadera, y flexionan la rodilla. Las lesiones musculares son muy frecuentes en deportes que implican carrera a alta o máxima velocidad, como el atletismo y el fútbol. La patología tendinosa, a la que nos referimos en este apartado, se localiza habitualmente en la parte proximal de los tendones, a nivel de la inserción en el isquion y la unión miotendinosa.

Podríamos clasificar las lesiones de estos tendones de la siguiente manera:

  • Roturas tendinosas, suelen ser agudas y parciales. Es preciso realizar pruebas de imagen para confirmar la gravedad.
  • Tendinopatía de los isquiotibiales, habitualmente se hacen crónicas. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos, pero es lento.
  • Debemos hacer una mención especial a las Bursitis Isquiáticas, pues están en relación muchas veces con las tendinopatias. Los síntomas son más acusados al sentarse sobre una superficie dura o largo rato, como al conducir. El dolor es de características inflamatorias. El tratamiento debe estar encaminado a controlar la inflamación, reposo, frío local, antiinflamatorios, e incluso una infiltración con corticoides.
  • El Síndrome de Isquiotibiales fue descrito por el Dr. Orava como un cuadro en el que el dolor es irradiado al muslo (ciatalgia) porque existen adherencias y fibrosis alrededor del nervio ciático cuando desciende hacia la pierna a nivel de los tendones isquiotibiales. El tratamiento inicial es conservador, pero son casos rebeldes habitualmente, siendo necesario para resolverlos una liberación quirúrgica del nervio.
  • En ocasiones el dolor es consecuencia del aumento de presión en el compartimento muscular posterior del muslo cuando se hace ejercicio. Hablamos entonces de un Síndrome Compartimental por el Ejercicio de los Isquiotibiales. Es una entidad poco frecuente, difícil de diagnosticar, puesto que las pruebas de imagen complementarias y la exploración física en reposo pueden ser totalmente normales. En estos casos el tratamiento más efectivo es la operación en la cual se realiza una Fasciotomia (apertura de la funda que comprime los músculos), que es relativamente sencilla y de rápida recuperación.

Roturas de los tendones isquiotibiales

Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto y qué pronóstico tiene.

El tratamiento puede ser conservador, especialmente en roturas parciales, con reposo evitando el gesto deportivo en el que se produjo durante unas 6 semanas, fisioterapia y posterior rehabilitación de la fuerza. En deportistas de alto nivel en los que la recuperación debe ser lo más temprana posible el tratamiento quirúrgico puede estar indicado. La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Entre las complicaciones existen las postoperatorias (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (reruptura, pérdida de fuerza o limitación de la función o dolor residual).

Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o trató adecuadamente inicialmente, les llamamos roturas crónicas. La técnica quirúrgica es puede requerir el uso de refuerzos, injertos o plastias tendinosas, o en otros casos podemos realizar una tenotomía parcial del tendón afectado.

Tendinopatia proximal de los isquiotibiales y cuadros relacionados

El dolor crónico en la región en la que se insertan los tendones isquiotibiales en el isquion recibe esta denominación. Es frecuente en deportes en los que la carrera es el gesto fundamental, sobre todo en corredores de larga distancia. Como consecuencia del gesto deportivo repetido una y otra vez aparece el dolor al correr, considerándose por lo tanto una lesión por sobreuso. Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan. En general el dolor es mayor al correr más rápido, por ejemplo en las series y en la pista, que con un trote más lento. También suele molestar más cuando se corre cuesta arriba o cuesta abajo.

El diagnóstico es sencillo si existe dolor a la palpación, en los tendones proximales de semitendinoso, semimembranoso y/o tendón del bíceps. Como señalábamos anteriormente existen otras 3 patologías relacionadas con los tendones isquiotibiales a nivel proximal. El síndrome de isquiotibiales se caracteriza por dolor de características más neuropáticas (dolor sordo, urente, irradiado al muslo), aunque en la tendinopatia crónica también es normal la irradiación al muslo del dolor aunque el nervio ciático no esté atrapado. Cuando el dolor se localiza mal en el origen de los tendones y es más en todo el muslo, solamente cuando se lleva un rato ejercitándolo, y mejora mucho en reposo, entonces debemos pensar en el síndrome compartimental por el ejercicio de los isquiotibiales. En casos de dolor claramente inflamatorio y más en relación con la postura de estar sentado, por ejemplo al conducir, generalmente existe una bursitis isquiática.

El paciente puede presentar un cuadro clínico en el que se presenten una o varias de las anteriores patologías. La historia que el deportista relata y la exploración son la clave para el diagnóstico si el médico tiene en mente estos cuadros. Las pruebas complementarias son sobre todo útiles para confirmar que no existe otro problema en la zona de rara aparición, como un tumor.

En las radiografías simples de la pelvis podemos apreciar la existencia o no de calcificaciones, avulsiones óseas, y valorar las articulaciones sacroilíacas y coxofemorales. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado de los músculos y el tendón conjunto, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, ver si existe un engrosamiento mayor o menor del tendón y cómo está la bursa isquiática. La resonancia además puede evidenciar fracturas de estrés de la pelvis, aunque son raras en la zona del isquion.

El tratamiento inicialmente debe basarse en medidas conservadoras con reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso. Si el dolor no es muy fuerte puede valorarse el seguir con la carrera a pie pero solamente a ritmos lentos y en llano. El trabajo de musculación en gimnasio es muy importante también, y a veces su falta es una de las causas de que haya aparecido el problema. En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones, porque podría debilitar el tendón y favorecer una rotura. También infiltraremos en casos de bursitis isquiática que no responde a medidas antiinflamatorias orales y reposo. El tratamiento de fisioterapia comenzará con medidas manuales y terapia de control del dolor y regeneración del tendón. En los casos de tendinosis y degeneración del tendón debe comenzarse un Protocolo de Ejercicios Excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. En casos rebeldes se opta por añadir terapias más agresivas como las Ondas de Choque Extracorpóreas o la EPI. La combinación ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado. Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) no han demostrado todavía buenos resultados en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con tendencia a no cicatrizar.

La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas si son evidentes o microtenotomias con terminal de radiofrecuencia (Topaz). En algunos casos de rotura o avulsión se procede al reanclaje o sutura. Pero en otros casos de tendones muy afectados o degenerados puede ser preferible hacer una Tenotomia o corte en el tendón para quitar tensión en la zona. En el Síndrome de Isquiotibiales por irritación y atrapamiento del nervio ciático se realiza liberación (neurolisis) del mismo. En casos de Síndrome Compartimental de Isquiotibiales procederemos a realizar una fasciotomía del compartimento posterior del muslo como indicábamos antes. La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de un mes, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes.

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