Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

El tratamiento con Plasma Rico en Plaquetas, PRP, se ha extendido recientemente en diferentes especialidades médicas en todo el mundo, aunque se describió hace más de veinte años en cirugía maxilofacial y odontología. Consiste en la aplicación de plasma autólogo con una concentración suprafisiológica de las plaquetas, que son activadas para que liberen los factores de crecimiento y sustancias activas de sus gránulos α. El objetivo de esta terapia es favorecer, estimular o iniciar el proceso de cicatrización, regeneración o curación del tejido dañado, aplicándose localmente de forma ambulatoria o bien como complemento a una técnica quirúrgica. En medicina y traumatología deportiva, donde siempre se buscan los tratamientos más novedosos, se ha acogido con gran esperanza para el tratamiento de múltiples patologías. Es un tratamiento que ha recibido además gran atención por los medios de comunicación, creando expectativas sobredimensionadas en los pacientes que no siempre se corresponden con la realidad. Es un tema controvertido en la comunidad médica debido a que ha habido una amplia implantación de su uso clínico en diferentes especialidades a pesar de que no hay demasiados estudios de laboratorio previos, y son escasos los estudios clínicos con alto nivel de evidencia científica que demuestren su eficacia. Existen opiniones de expertos a favor y en contra del uso de esta terapia. La ausencia de regulación por ninguna normativa y la falta de estandarización del proceso es un hándicap en la investigación y comparación de resultados. No es un tratamiento incluido como tal en la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte de la Agencia Mundial Antidopaje.

Definición, preparación y administración del PRP

El plasma rico o enriquecido en plaquetas consiste en una muestra de sangre autóloga en la que la concentración de plaquetas es superior a la fisiológica. Las plaquetas poseen en sus gránulos α una gran cantidad de factores de crecimiento que son liberados localmente cuando son activadas. Entre los más importantes podemos destacar PDGF, TGF-β1, VEGF, FGF, EGF, Factor 4, Angiopoietinas y Endostatinas. Además el plasma posee HGF e IGF-1. También son sustancias de interés en la cascada de la reparación tisular la adenosina, histamina, serotonina y el calcio liberados de los gránulos densos. Todos ellos son moléculas que pueden estimular la curación de un tejido dañado, mediante procesos de angiogénesis, miogénesis, quimiotaxis, reclutamiento celular y estímulos para la diferenciación y proliferación celular o de la síntesis de la matríz extracelular.

La preparación consiste en la extracción de sangre del paciente, centrifugación de la muestra y separación de la fracción con plasma y concentrado de plaquetas. Siempre se separan las células rojas. Los leucocitos pueden o no estar incluidos, según la forma de preparación. Son muchas las casas comerciales que han sacado al mercado su kit para esta terapia. No hay consenso en cuanto a la cantidad de sangre que debe extraerse (10-60 ml), tiempo y velocidad de la centrifugación, concentración final de plaquetas (x3-x9), ni forma de activación (trombina, calcio o no activación previa a la inyección). Todo ello hace más difícil sacar conclusiones y en los estudios debería detallarse qué características tiene el PRP utilizado.

El preparado de PRP puede aplicarse como infiltración local, como infiltración intraarticular o como gel de fibrina rico en plaquetas, siendo esta última forma más solida y más frecuentemente utilizada en quirófano. Por supuesto no existe un precio igual, y puede haber grandes oscilaciones, desde menos de 100 € a unos 600 € por inyección (incluso 1200 € por la misma). Tampoco hay protocolos del número de inyecciones ni separación temporal entre ellas.

Indicaciones

Aparte del uso frecuente en otras especialidades como Cirugía Maxilofacial o Cirugía Plástica, la terapia con PRP ha sido aplicada en Traumatología Deportiva a lesiones de todos los tejidos del aparato locomotor: hueso, ligamento, cartílago, músculo y tendón. Se aplican con frecuencia en las roturas de tendones, las tendinopatías crónicas, las lesiones musculares, las lesiones focales del cartílago, la artrosis, las lesiones de ligamentos y las fracturas y pseudoartrosis. Los estudios clínicos deben ir aclarando en cuales de estas patologías el uso del PRP es más beneficioso, en cuales no lo es, así como qué pautas deben seguirse para cada proceso. También deben desarrollarse protocolos de seguimiento y rehabilitación tras la administración de esta terapia. Por ejemplo, de forma empírica se desaconseja el uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en el periodo anterior y posterior al tratamiento. Puede ser necesaria una inmovilización tras la inyección.

Podemos considerar contraindicaciones la trombopenia, los tratamientos anticoagulantes, el cáncer, la infección activa o el embarazo. El proceso es muy seguro, no se han publicado efectos adversos importantes, pero pueden existir las complicaciones locales secundarias a cualquier infiltración. El riesgo de infección es mínimo, debido a la actividad bactericida del plasma, pero deben extremarse las medidas de asepsia.

Evidencia científica

Los estudios realizados in vitro en laboratorio sobre el papel que pueden tener los factores de crecimiento liberados por las plaquetas o recombinantes en la regeneración o curación de los tejidos son prometedores, pero este proceso es de tal complejidad que queda un largo camino por recorrer para ir clarificando cómo actúan e interactúan cada uno de ellos. Los estudios en animales han arrojado resultados satisfactorios en el tratamiento de lesiones tendinosas, musculares y articulares, pero no se han podido extrapolar a los humanos. La evidencia científica en estudios clínicos es limitada en el momento actual.

En patología tendinosa debemos diferenciar la aplicación en la reparación quirúrgica de algunos tendones lesionados de forma aguda de la aplicación en patología degenerativa y tendinosis (Epicondilitis, Tendinopatia Aquílea no insercional, Tendinopatia Rotuliana). En el primer grupo (Rotura Aguda del tendón de Aquiles) algunos estudios avalan una mejor y más rápida recuperación en tendones operados en los que además se empleó el PRP, sin embargo existe un estudio reciente de alto nivel de evidencia científica que no demuestra ningún efecto en el uso del PRP en asociado al tratamiento quirúrgico de la rotura del tendón de Aquiles. Tampoco en la Reparación del Manguito Rotador los últimos estudios demuestran mejoría con los pacientes tratados con PRP.

Existen trabajos de alto nivel de evidencia científica que apoyan el uso en Epicondilitis. Sin embargo en la Tendinopatía Aquílea Crónica se desaconseja por el momento el uso de este tratamiento que no ha demostrado ningún beneficio en los estudios metodológicamente mejor desarrollados. En Tendinopatía Rotuliana hay dos artículos en los que se demuestra mejoría de los pacientes tratados con PRP tras fracaso de otros tratamientos, pero no son trabajos randomizados y controlados de alto nivel de evidencia, y se debe esperar a estudios de estas caracteríscitcas para ser más concluyentes.

En las inyecciones intraarticulares, hay estudios que demuestran una mejoría significativa (clínica, temporal y parcial) de los pacientes con Artrosis de Rodilla tratados con PRP frente a los tratados con Acido Hialurónico.

En la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior hay múltiples trabajos acerca de la potencial mejora de ligamentización e integración de la plastia, frente aq trabajos en los que esto no es demostrado. Un artículo reciente demuestra la utilidad del PRP en la disminución del dolor en la zona donante del tendón rotuliano utilizado para como injerto de hueso-tendón-hueso. También se ha publicado la mejora de la revascularización del injerto y estabilidad de las rodillas con reconstrucción del LCA con isquiotibiales a los que se añadió PRP. Nuevos perspectivas se abren en el trabajo sobre la reparación, no reconstrucción del LCA con la ayuda de esta terapia, pero por el momento solamente en estudios en animales. Existe algún trabajo que desarrolla la idea de utilizar el PRP para mejorar la reparación meniscal en caso de sutura o la reparación del labrum glenoideo o de la cadera.

También se ha comunicado en otros artículos un efecto antiinflamatorio y de reducción del dolor postoperatorio en los pacientes tratados con PRP.

En Lesiones Musculares no se han realizado estudios con grupos control adecuados (comprensiblemente difícil de realizarse) y no puede aconsejarse este tratamiento en el momento actual, salvo de forma experimental, como así concluyen revisiones de la literatura publicadas recientemente.

Discusión y conclusiones

En definitiva podemos concluir que hay que empezar por estandarizar el proceso y aumentar la investigación preclínica y clínica antes de generalizar el uso de esta terapia para todo tipo de lesiones y en cualquier momento evolutivo de la lesión. Además las sociedades científicas deben pronunciarse en esta materia para evitar el descontrol en cuanto a formas de preparación, administración y coste. La información que vayamos obteniendo junto a la experiencia clínica acumulada en el tiempo, irán identificando qué patologías y con qué pautas serán las que más puedan beneficiarse de esta terapia.

No debemos olvidar que si no se trata correctamente y de forma global una lesión cualquiera, utilizando la técnica quirúrgica y/o el protocolo de rehabilitación y fisioterapia adecuados, no puede esperarse que las inyecciones de plasma rico en plaquetas sean por sí mismas un éxito. Del mismo modo es cierto que la demostración de eficacia que parece exigírsele a este tratamiento debería ser aplicada también a otras muchas terapias que tampoco han manifestado en estudios científicos su utilidad. En el mundo del deporte de élite es muy difícil y casi utópica la realización de estudios controlados y randomizados. Es trabajo de todos el investigar en este y otros tratamientos que pueden mejorar los resultados conseguidos hasta el momento.

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