Esguince e inestabilidad de tobillo
La articulación del tobillo es la existente entre la región distal de la tibia y el peroné con el hueso astrágalo, por ello anatómicamente recibe el nombre de articulación tibioperoneoastragalina. También podemos referirnos a ella como articulación talocrural.
Modelo articulado del tobillo visión anterior.El tobillo es la articulación que con más frecuencia sufre de torceduras o esguinces, siendo una de las consultas en urgencias de traumatología más frecuente.
Es una articulación de tipo tróclea con un amplio movimiento de flexo-extensión (flexión plantar y extensión dorsal), siendo normalmente la flexión dorsal de unos 15 grados y la plantar de unos 30 grados.
Modelo articulado del tobillo visión medial.
Modelo articulado del tobillo visión lateral.La estabilidad depende en primer lugar de la posición del astrágalo, cuando está en extensión (flexión dorsal) es mayor por la gran congruencia de las superficies articulares. En flexión plantar los ligamentos colaterales tienen mayor importancia, dado que el astrágalo no estás encajado.
El ligamento medial se denomina ligamento deltoideo y está formado por varios fascículos que con forma de abanico conectan el maléolo tibial con la región medial del astrágalo, el escafoides y el calcáneo. Las lesiones de este ligamento son mucho menos frecuentes y se deben a torceduras del tobillo en eversión.
El ligamento lateral externo del tobillo se divide en tres fascículos: ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcáneo (LPC) y ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).
El tercer elemento estabilizador tras la forma de los huesos y los ligamentos, es el de los tendones que cruzan el tobillo, y actúan como estabilizadores dinámicos, de gran importancia. Los tendones peroneos se sitúan en la región lateral o externa, y el tendón tibial posterior y los tendones flexores en la región medial o interna.
En las torceduras o esguinces de tobillo habituales, el tobillo se tuerce en inversión y flexión plantar, por lo que el ligamento que se daña es el ligamento lateral externo. Normalmente se lesiona primero el LPAA, si el movimiento continúa provocando varo forzado del tobillo se lesiona también el LPC. El LPAP es menos frecuentemente afectado, normalmente cuando existen traumatismos directos o de alta energía.
El esguince del ligamento lateral externo del tobillo puede catalogarse clínicamente en tres categorías:
- Esguince grado I: Existe una distensión o rotura parcial leve de las fibras del ligamento.
- Esguince grado II: Existe una rotura parcial significativa del ligamento pero mantiene la continuidad. La mayoría de los casos son de este grado.
- Esguince grado III: Es una rotura completa del ligamento con inestabilidad anterior y en varo asociada.
El tratamiento del esguince de tobillo es normalmente conservador, pero si no es correcto puede haber dolor prolongado o suceder esguinces de repetición.
En el esguince grado I el reposo relativo y las medidas clásicas de elevación, compresión y frío local son suficientes.
El grado II es el cajón de sastre en el que entran casi todos los casos, siendo muy variable la evolución, porque también existen lesiones asociadas que pueden complicarla. Normalmente recomendamos alguna férula bivalva que inmovilice el tobillo en el sentido de evitar el movimiento de la torcedura, pero se permite enseguida el apoyo con bastones.
La fisioterapia inicialmente se hace para controlar la inflamación, y posteriormente para favorecer la cicatrización del ligamento y posteriormente la función adecuada del mismo, especialmente trabajando la fuerza de los estabilizadores dinámicos, y la propiocepción.
En el grado III puede hacerse un tratamiento inicial similar al anterior, pero si el tobillo no es estable a la exploración puede ser necesaria la reparación quirúrgica del ligamento. En deportistas de alto nivel en los que el riesgo de torcedura de repetición es alto (baloncesto, balonmano y fútbol especialmente) puede compensar un tratamiento quirúrgico directo sin demora.
En la primera evaluación de un tobillo lesionado debemos hacer radiografías simples para descartar una fractura de tobillo que requeriría una intervención en la mayoría de los casos. Otra lesión que ocurre con frecuencia en las torceduras del pie es la fractura de la base del quinto metatarsiano, que discutiremos en otro apartado. Algunos pacientes lo que han sufrido es una luxación de los tendones peroneos, pero no suele detectarse en urgencias.
Para descartar otras lesiones que han podido producirse en la torcedura, podemos solicitar una resonancia magnética de todos los casos en los que la evolución no es satisfactoria en las primeras semanas. En estas imágenes es habitual el edema óseo en astrágalo y maléolos, secundario a la contusión de un hueso contra otro en la torcedura. Evolucionara satisfactoriamente pero de forma muy lenta en unos meses, y es causa habitual del dolor que no cede en las primeras semanas. Las lesiones del cartílago y osteocondritis del astrágalo pueden requerir tratamiento quirúrgico si son inestables. En ocasiones se descubren fracturas poco frecuentes y no desplazadas en el astrágalo, el calcáneo o el cuboides. Una de las complicaciones poco frecuentes pero de muy larga recuperación es el desarrollo de un síndrome del dolor regional complejo, antes llamado distrofia simpático refleja o Sudeck. Consiste en un dolor e incapacidad funcional permanente durante varios meses, y requiere de una larga rehabilitación, siendo un cuadro que afecta mucho psicológicamente a quien lo padece.
Imagen de resonancia magnética de tobillo donde se aprecia lesión osteocondral e importante edema óseo a su alrededor en región medial de la cúpula astragalina. En lesiones de este tamaño sintomáticas recomendamos tratamiento quirúrgico con artroscopia de tobillo.Un problema habitual en la consulta es la del paciente que tras un primer episodio de esguince empieza a sufrir torceduras de repetición, pudiendo en cada una de ellas volverse a producir lesiones de los ligamentos y otras estructuras arriba referidas. Si en la exploración evidenciamos un problema de inestabilidad anterior y externa del tobillo, como consecuencia de la mala curación de esguinces previos, nos situamos ante un cuadro que denominamos inestabilidad de tobillo.
La falta de función del ligamento lateral del tobillo, habitualmente de sus fascículos peroneoastragalino anterior (LPAA) y peroneocalcáneo (LPC), suele ser la causa de la inestabilidad. Una mala rehabilitación de los primeros episodios sin hacer hincapié en el trabajo de los estabilizadores dinámicos suele agravar el problema. La estabilidad puede ser valorada objetivamente por el médico experimentado en la exploración física. Las pruebas de imagen como radiografías, gammagrafía o resonancia pueden ayudar a evaluar el tobillo de forma completa, pero no identifican la inestabilidad como tal. El ligamento puede verse en las imágenes de resonancia o ecografía, pero solamente la historia que cuenta el paciente y la inestabilidad en la exploración nos hacen llegar al diagnóstico.
Si el paciente quiere practicar deporte con alto riesgo de lesiones del tobillo el mejor tratamiento es el quirúrgico. En pacientes que simplemente quieren hacer vida normal, algo de ejercicio, bicicleta, piscina, elíptica u otros ejercicios controlados, la necesidad de cirugía la condicionará el hecho de que tengan episodios frecuentes de esguince de tobillo incluso en la vida cotidiana.
En casos dudosos, y en casos en los que no ha existido una rehabilitación adecuada, debemos recomendarla como primera opción. Esta rehabilitación, más que una fisioterapia pasiva debe fundamentarse en la fuerza, el equilibrio y la propiocepción del tobillo. El trabajo con los tendones peroneos es vital pues su contracción es la que se opone al movimiento que provoca habitualmente la lesión. Si una vez concluida la rehabilitación el paciente continúa con torceduras y molestias debemos considerar de nuevo la intervención quirúrgica, pero pueden esperarse hasta 6 meses antes de tomar esa decisión.
En cuanto a la técnica quirúrgica nosotros realizamos siempre que podemos una reparación anatómica del LPAA y LPC, con anclajes de sutura, según la técnica de Bröstom-Gould modificada, que utiliza como refuerzo el retináculo extensor.
Tras esta intervención que realizamos con manguito de isquemia bajo anestesia raquídea, mantenemos el tobillo en una férula durante 2-3 semanas, y posteriormente debe continuar inmovilizado otras 2-3 semanas más con un yeso o una ortesis.
La rehabilitación de la flexión y extensión comienza entre el mes y las 6 semanas. La actividad normal no se recupera antes de los 2-3 meses, evitando el deporte de riesgo incluso hasta el 6 mes.
Si la lesión es muy crónica o es un caso de fracaso de la intervención anatómica, nuestro procedimiento consiste bien en la reconstrucción de los ligamentos con el tendón peroneo lateral corto, o bien con un injerto de tendón semitendinoso que obtenemos de la rodilla del paciente en el mismo acto quirúrgico. El proceso postoperatorio es similar al primer caso.
Los resultados son satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes que recuperan la estabilidad del tobillo. En algunos pacientes con otras lesiones articulares asociadas realizamos en la misma intervención una artroscopia de tobillo para tratarlas.