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Pubalgia y dolor inguinal

El dolor en la zona inguinal es una de las condiciones más complejas que puede presentarsele al traumatólogo deportivo. Existe en dicha región anatómica una encrucijada de estructuras óseas, musculares y tendinosas, y todas ellas pueden estar afectadas. En términos generales hablamos de Pubalgia o de Osteopatía Dinámica de Pubis cuando nos referimos al dolor de dicha localización. Excluyendo la patología de la articulación de la cadera, tenemos cuatro posibles causas fundamentales del dolor, que pueden presentarse de forma aislada, o más frecuentemente en combinación de varias:

  • El músculo y tendón psoas ilíaco es la primera de ellas, puede presentarse acortado y provocar la dificultad de la flexión de la cadera, además de originar una mala función lumbopélvica.
  • Los músculos y tendones aductores, especialmente el aductor largo, se encuentran afectados con frecuencia, especialmente en deportes de recorte y giro, como el fútbol.
  • La sínfisis del pubis es una articulación que cierra el anillo pélvico por delante. Las ramas púbicas sufren como consecuencia de la sobrecarga y alteración biomecánica de la pelvis fuerzas que pueden provocar edema óseo e incluso fracturas de estrés de las mismas, además de inflamación de la sínfisis del pubis u Osteítis del pubis.
  • Por último, y no menos importante, tenemos las lesiones de la parte abdominal, en su inserción en el tubérculo del pubis y el ligamento inguinal, así como la pared abdominal inferior y posterior, que aún en ausencia de hernias evidentes, puede estar debilitada. Se denomina de con diferentes términos como Hernia del Deportista o Hernia Oculta a la lesión inguinal abdominal en la que el origen del dolor está en esta zona pero no existe saco herniario evidente.

Para complicar más esta región, existen algunas ramas nerviosas que pueden estar comprimidas o inflamadas en algún punto de su trayectoria, originando molestias que pueden ser difícil de distinguir de todas las demás lesiones más arriba detalladas. Los nervios que pueden estar implicados son el Nervio Obturador, el Nervio Genitofemoral y el Nervio Ilioinguinal.

La historia médica que relata el paciente y la exploración física del médico son muy importantes para ir valorando todas las estructuras arriba mencionadas. El dolor a la palpación puede ser a nivel del ligamento inguinal, de la inserción del recto abdominal, de la inserción del aductor, de la articulación del pubis, etc…

Las pruebas complementarias deben incluir unas Radiografías anteroposteriores de la pelvis para ver la articulación del pubis. Para descartar afectación ósea y articular podemos recurrir a la Gammagrafía Ósea que es muy sensible o a la Resonancia Magnética que además detalla anatómicamente el proceso. Los tendones y la hernia inguinal pueden valorarse bien con Ecografía.

El tratamiento es inicialmente siempre conservador. La actividad que provoca el dolor debe disminuirse o evitarse y se pueden buscar ejercicios alternativos como la elíptica, la bicicleta o la piscina. Nadar además fortalece músculos abdominales y lumbares. La fisioterapia debe ayudar a controlar la inflamación y el dolor inicialmente, para luego trazar un plan de rehabilitación progresivo que permita la reincorporación al deporte deseado en el menor tiempo posible. Se ha demostrado mayor utilidad con una terapia física que incluya un plan de ejercicios activos que con una fisioterapia que sea pasiva para el paciente.

Desde que se realiza bien toda esta secuencia el número de pacientes que precisan de tratamiento quirúrgico ha disminuido significativamente en los últimos años. La cirugía está reservada para pacientes que tras un periodo de rehabilitación de 6 meses a un año no encuentran alivio de sus síntomas. Debe abordarse los tendones aductores y/o la región inguinal abdominal según cada caso a criterio del cirujano. En la región inguinal puede ser necesaria la colocación de una malla de las que se utilizan en las hernias para reforzar la pared abdominal. En los aductores la técnica habitual consiste en una tenotomía del aductor largo a unos centímetros de su inserción en el pubis.

La recuperación después de la operación es rápida, haciéndose vida normal en torno al mes, y vuelta progresiva al ejercicio, necesitándose 3-4 meses normalmente para reanudar la competición.

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